大同煤矿集团永定庄煤业有限责任公司 “7·7”一般瓦斯（一氧化碳中毒）事故调查报告（摘要）

　　2019年7月7日5时40分，隶属于大同煤矿集团有限责任公司 的大同煤矿集团永定庄煤业有限责任公司石炭系3—5 #煤层北盘 区8106综采放顶煤工作面发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人 死亡，13人入院接受观察治疗，直接经济损失277.87万元。

　　大同煤矿集团有限责任公司（以下简称同煤集团）是山西省 属国有重点煤矿企业，位于大同市云冈区新平旺，其前身为成立 于1949年8月30日的大同矿务局，2000年7月正式改制为集团公 司，是一家以煤炭、电力、金融、煤化工、文旅、物流六大产业 为主，多业并举的大型综合能源集团。目前同煤集团所属煤矿共 65座，总产能9195万吨/年，其中由同煤集团直接管理的煤矿有 23座（包括发生意外事故的大同煤矿集团永定庄煤业有限责任公司）， 其它各煤矿分别由负有煤矿安全管理职能的大同地方煤炭有限 责任公司、朔州煤电有限责任公司、轩岗煤电有限公司、临汾宏 大矿业有限公司等子公司进行管理。

　　同煤集团《安全生产许可证》编号（晋）MK安许证字〔2019〕 GQ002Y3B2，有效期至2022年11月10日。

　　同煤国电同忻煤矿有限公司（以下简称同忻矿）隶属同煤集 团，位于大同市云冈区口泉乡窑子坡村，采用斜—立井混合开拓 方式，核定生产能力800万吨/年（2019年8月6日山西省能源局以 “晋能源煤技发〔2019〕536号”文件同意其核增能力为1600万 吨/年），由同煤集团和国电电力发展股份有限公司共同投资兴 办，《采矿许可证》批准井田面积85.1247km 2，开采石炭—二叠 系各煤层，开采标高＋1550m至＋725m。

　　大同煤矿集团永定庄煤业有限责任公司（以下简称永煤公 司）隶属同煤集团，位于大同市云冈区口泉沟口，为省属国有重 点煤矿。其前身为大同矿务局永定庄矿，最初于1924年筹建，1929 年投产，1949年8月大同和平解放后正式恢复生产，历经三次技 术改造，1990年产量达到260万吨。因资源枯竭、资不抵债等原 因，依照国家资源枯竭矿井关闭有关政策，由同煤集团于2000 年12月13日以《关于同意白洞 永定庄两个矿井关闭破产的决议》 （同煤董发〔2000〕42号文）对其实施政策性关闭破产，破产后 的永定庄矿于2001年12月重组为股份制企业，经济类型仍为国有 企业。

　　永煤公司在册职工3800人，其中采掘一线人。设有董事长、党委书记、党委副书记 兼纪委书记、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、总 工程师、经营副总经理、后勤副总经理、工会主席等班子成员， 另有分管通风、地测、机电、科技、财务的副总工程师和董事长 助理、总经理助理。

　　查阅 2019 年 6—7 月永煤公司领导干部下井带班记录，未发 现有空班现象；其中 7 月 6 日夜班带班领导为安全副总经理代生 福，7 月 6 日 22 时由副立井入井，带班期间一直在 8103 综放工 作面进行盯守，查出一般隐患问题 2 条，7 月 7 日 6 时 10 分由 工作面行至材料暗斜井底准备出井时，与下井进行救援的人员人 员相遇，得知 8106 综放工作面发生意外事故后，共同进行现场救援 后于 9 时 30 分出井。

　　永煤公司 2019 年 4 月 17 日完成对 8106 综放工作面的安全 准入预验收，4 月 23 日向集团公司提出安全准入验收申请；5 月 5 日，同煤集团生产技术处牵头组织通风、安监等职能部门对 8106 综放工作面进行准入验收，除通风处因其注氮系统不能使 用未同意外，其他各部门同意其通过准入验收；5 月 13 日通风 处再次对 8106 综放工作面进行准入验收，在未进行现场查看的 情况下，同意其通过准入验收。

　　山西煤矿安全监察局大同监察分局依据相关规定，于 2013年 11 月以“晋煤监同字〔2013〕68 号”文将数次行政处罚无效的情况向山西煤矿安全监察局和大同市人民政府、市国土资源局进行报告；

　　2015 年 4 月 7 日以“晋煤监同字〔2015〕11 号”文向山西煤矿安全监察局进行专题报告，由山西煤矿安全监察局移送省国土资源厅进行处理。

　　省政府《关于加强全省煤矿依法合规安全生产的紧急通知》（晋政办发电〔2016〕8 号）发布后，分局于 2016 年 11 月 14 日召集同煤集团分管领导、部门负责人和煤矿矿长、安全副矿长进行了集中约谈；

　　此后又于 2016 年 12 月9 日、2017 年 12 月 6 日再次将有关情况以及要求同煤集团采取停供火工品、停止供电、派驻专人盯守等处理意见向山西煤矿安全监察局、山西省煤炭工业厅、大同市人民政府进行报告，并向大同市国土资源局进行了移送。

　　按照《矿产资源法》和《国土资源违法行为查处工作规程》等规定，大同市国土资源局（现更名为大同市规划和自然资源局）日常由南郊分局（现更名为大同市规划和自然资源局云冈分局）负责对永煤公司进行属地监管。

　　接到山西煤矿安全监察局移送的同煤集团所属煤矿非法违法建设生产情况报告后，省国土资源厅以“晋国土资函〔2015〕485 号”文要求大同市国土资源局依法核查处理同煤集团所属煤矿违法违规采矿行为。经大同市国土资源局南郊分局核查确认永煤公司存在越层开采石炭—二叠系纪煤层问题后，该分局及其下属的口泉国土所根据矿产资源相关法规，从 2015 年下半年起多次对永煤公司下达了《责令停止违法行为通知书》等执法文书，但矿方一直拒不停止违法行为；为此分局多次向大同市国土资源局和区人民政府、区安委会、区公安分局以及同煤集团进行了报告和移送，并由大同市国土资源局向省国土资源厅、大同市人民政府进行了报告。

　　按照《山西省人民政府办公厅关于明确省属五大煤炭集团公司 44 座煤矿安全监管职责的通知》（晋政办发〔2018〕138 号文）要求，2018 年 11 月 21 日起永煤公司由省级监管调整为市级监管。

　　2019 年 1 月 3 日，原大同市煤炭工业局将永煤公司超出采矿许可批准范围开采石炭—二叠系煤层情况以“同煤安便字〔2019〕1 号”函向市国土资源局进行了移送；

　　2019 年 1 月 4 日大同市煤炭工业局以“同煤安便字〔2019〕3 号”函要求同煤集团责令其停止生产。

　　2019 年 5 月 14 日，新组建的大同市应急管理局以市安委会名义，将永煤公司非法违法采矿、拒不执行处理决定等情况以“同安函〔2019〕1 号”函向大同市规划和自然资源局进行了督办移送。

　　期间市应急管理局下属的大同市煤矿安全监管大队也多次向永煤公司下达了现场处理措施决定书，要求其立即停止生产作业。

　　2019年7月6日18时，永煤公司综采一队召开夜班班前会，队 长林金雨主持，当班带班副队长王涛，班组长胡海，采煤机司机 李智、周国，支架工张强、刘金玉、方有全、刘建强，三机工宋 文博、马二平、张慧勇，电工樊凯文，皮带检修工张永、石安、 常亮，排水工王军、曾志，以及值班副队长吴永参加会议。

　　班前会上林金雨强调了注意观察工作面顶板来压和支架初 撑力情况，以及割煤时防止片帮等安全事项；王涛对当班人员进 行了分工安排：石安在运输顺槽巷口开停胶带运输机，常亮看护 胶带运输机尾及周边清煤，张永沿线巡查胶带运输机；王军、曾 志分别在运输顺槽、回风顺槽从事排水等工作；樊凯文看护电气 设备列车设备和液压泵站；宋文博开停转载机，张慧勇开停工作 面前部刮板输送机，马二平开停工作面后部刮板输送机；张强、 刘建强、方有全、刘金玉负责清理机道、推移刮板输送机和液压 支架、放顶煤；周国、李智操作采煤机；副队长王涛、班组长胡 海巡回检查。18时30分会议结束，18时50分王涛等17人更衣入井。

　　19时30分起人员陆续到达工作面，在各作业地点进行开工前 的检查和准备工作，由王涛、胡海检查了工作面安全情况，当班 安检工孙小光、瓦检工赵宝也分别进行了开工前的安全检查和气 体检测。当班人员20时开始作业，根据中班生产情况，先进行了 放顶煤和推移支架、刮板输送机等工作，将近24时开始正常割煤。 期间常亮因为铲煤时被煤矸石碰伤脚趾，于7日凌晨4时左右提前 出井；5时许，曾志因为家中有事提前出井。

　　5时15分左右，采煤机由回风顺槽向运输顺槽方向割第二刀 煤至29#支架附近时，工作面刮板输送机突然停机；正在回风顺 槽附近的王涛安排胡海去查看原因，胡海发现转载机被堆煤堵塞 不能运行，就和宋文博、樊凯文一道进行处理。

　　得知转载机发生故障，王涛随后也去查看处理情况。5时38 分左右，王涛来到转载机附近时，张强正在转载机附近铲煤，宋 文博和胡海正看着樊凯文修理转载机，王军在距转载机约20m处 排水。樊凯文修完转载机，正准备通知石安开启胶带运输机对转 载机进行试运转时，工作面后方采空区突然传来异响，随即涌出 一股气流，造成工作面作业人员瞬间短时失去意识。

　　2019年7月7日5时41分，永煤公司调度室、通风区值班人员 同时发现安全监测监控系统显示8106综放工作面及回风顺槽多 处甲烷和一氧化碳传感器气体超限报警，其中甲烷最大浓度达到 1.69%，一氧化碳最大浓度超过1000ppm。当班调度员张亮、张磊 在通知8106综放工作面立即撤人时，发现井下电话已无人接听； 二人随即向值班的调度室副主任魏日东、机电副总工程师章志湖 报告情况并通知矿领导，安排通风区值班人员王巨峰和综采一队 值班人员吴永继续设法联系井下撤人。

　　5时53分，正在运输顺槽 的安检工孙小光苏醒过来，发现周围一片漆黑（事故发生时因瓦 斯超限，工作面已断电），通过设备列车附近的电话向调度室和 安监站值班室汇报了事故情况，反映现场人员头晕、恶心，无力 行走，需要立即派人进行救援。

　　5时50分，永煤公司董事长李占红等人陆续赶到调度室，开 始指挥应急救援工作。

　　5时53分调度室通知通风区值班室，要求 救护队队长孙恒立即带领救护队员携带苏生器等装备入井参与 救援；6时通知副立井救护站值班医生张记下井救援、大车队队 长乔向东准备救护车在新建副斜井井口待命；6时10分，永煤公 司生产副总经理罗树、通风副总工程师郑进一、综采一队队长林 金雨、安监站党支部书记任利明、救护队队长孙恒以及6名救护 队员入井，救援人员行进到材料暗斜井井底时，遇到夜班在8103 综放工作面带班后准备出井的安全副总经理代生福，就一同赶往 8106综放工作面。救援人员在工作面运输顺槽巷口附近遇到3人 （石安、张永、张强），安排其互相协助往外走；在运输顺槽皮 带除铁器（距离巷口70m左右）处遇到2人（王涛、王军），安排 其自行外出；在运输顺槽设备列车前遇到4人（刘金玉、方有全、 宋文博、樊凯文），罗树安排郑进一、任利民搀扶护送行走不便 的刘金玉、方有全，与宋文博、樊凯文一道往外走；随后由孙恒 带领救护队员进入工作面继续组织搜救，其他救援人员在设备列 车前新鲜风流处等候。

　　救护队员在破碎机处遇到1人（马二平）意识清醒，孙恒安 排一名救护队员护送其至设备列车前；在前刮板输送机头部发现 张慧勇处于昏迷状态，由救护队员制作简易担架抬至设备列车 前；在工作面第21#支架处发现刘建强处于昏迷状态，同样用简 易担架抬至设备列车前；在第29#支架附近找到另外3名工人（周 国、李智、胡海），由救护队员两人一组将3人搀扶护送至设备 列车前。救护队员继续搜救，在上隅角处将掉落的临时风幛重新 挂起，沿回风顺槽搜寻至瓦斯抽放巷口，未发现有人员滞留。

　　6时49分至8时56分，救援人员组织或护送当班15名工人先后 六批通过矿车运输由新建副斜井出井（其中张慧勇、刘建强由抢 险期间入井的综采一队副队长黄金元、郝志强分别带领本队4名 工人抬运并护送出井），在井口接应的副总工程师肖明、总经理 助理高志林、安监站第一副站长池哲等人安排本矿救护车（晋B —AD689）和金杯面包车（晋B—QQ667）从7时55分至9时57分先 后六批送往同煤集团总医院进行救治。期间在3—5 #煤层的其它 队组作业人员于6时20分前全部得到通知出井；8106综放工作面 当班瓦检工赵宝、安检工孙小光在现场应急救援期间先后自行出 井，至此现场抢险救援和人员搜寻工作结束。

　　依据同煤集团总医院出具的诊断报告和情况说明，刘建强、 张慧勇被送往同煤集团总医院急救室后，经抢救无效分别于2019 年7月7日13时40分和14时35分宣布死亡；其它13人程度不同地存 在碳氧血红蛋白升高现象（24.4%—2.3%），经医院紧急处置和 定时输氧等观察性治疗，未出现轻重伤。

　　事故发生后，永煤公司虽立即组织开展了应急救援和医疗救 治工作，但并未在第一时间向相关部门报告事故情况；7日下午 永煤公司董事长在得知两名工人已经死亡的消息后，还安排通讯 科、综采一队相关人员删除和修改了人员定位系统和入井工票等 信息，安排安监站第一副站长池哲等人用本矿救护车（晋B— AD689）将遇难人员遗体送到位于朔州市怀仁市新华立交桥下的 殡仪馆内。

　　山西煤矿安全监察局大同监察分局接到通报后，值班人员先后两次向永煤公司了解情况，均称未发生事故；询问同 煤集团总调度室，也未接到永煤公司事故报告。

　　7月8日上午分局 安排4名监察员到永煤公司和同煤集团总医院核实事故情况，期 间大同市应急管理局、同煤集团也先后派人到永煤公司了解情 况、核查事故。

　　迫于形势和压力，永煤公司相关人员承认事故造 成2人死亡，并于8日15时10分正式向同煤集团总调度室报告了事 故情况。

　　15时53分至17时04分，同煤集团总调度室将事故情况向 省国资委、大同市应急管理局、山西煤矿安全监察局大同监察分 局、省政府值班室、省应急管理厅、山西煤矿安全监察局进行了 报告。

　　事故调查技术组综合分析认定事故的直接原因是 8106 综放 工作面采空区遗煤进入自燃发火的激烈氧化阶段，产生并积聚大 量的一氧化碳，受顶板大面积垮落影响，被挤压涌入工作面作业 空间，导致现场作业人员中毒死亡。

　　（1）永煤公司对所采区域煤炭自燃氧化倾向明显、8205 综 放工作面长期停采注氮等情况没有引起高度重视，对特厚煤层放 顶煤开采时采空区遗煤容易自燃发火的危险性认识不深，未划分 采空区散热带、自燃氧化带和窒息带的“三带”分布情况，凭借 经验数值将采空区防灭火注氮步距设定为 50m，效果不可靠。

　　（2）8106 综放工作面束管监测系统不能正常使用，无法连 续监测采空区气体成分变化情况；日常人工检测分析不认真，既 没有检测出已经存在的自燃发火标志性气体乙烯和乙炔，对已经 检测出的乙烷浓度远超临界值也没有认真分析原因，不能准确掌 握采空区大量遗留煤炭的自燃氧化实际情况。

　　（3）8106 综放工作面没有实现矿压在线监测，不能连续监 测工作面矿压变化情况，日常仅通过人工观测方式掌握液压支架 支撑力情况，不能及时准确地预测和应对顶板来压情况。

　　（1）依法办矿意识缺失。永煤公司在未取得合法手续的情 况下，拒不执行国家相应法律法规和监管部门行政处罚决定，长 期非法组织生产，越层开采石炭—二叠系煤炭资源；发生事故后 未按规定及时如实向有关部门进行报告，还删除、修改相关信息 并转移遇难人员，对事故进行瞒报。

　　（2）重生产轻安全，违规布置工作面同时生产。永煤公司 在 3—5 #煤层北盘区 8103 综放工作面尚未结束开采的情况下，违 反《煤矿安全规程》第 95 条第二款“一个采（盘）区内同一煤 层的一翼最多只能布置 1 个采煤工作面和 2 个煤（半煤岩）巷掘 进工作面同时作业”的规定，违规安排与 8103 综放工作面同一 翼的 8106 综放工作面同时进行生产。

　　（3）综合防灭火措施和管理制度落实不到位。未认线 综放工作面作业规程中的安全措施和会审意见要求，未做 到回采前完善和保证注氮系统正常使用，也没有及时喷洒阻化 剂，致使采空区遗煤快速氧化过程得不到有效控制，形成并积聚 了大量一氧化碳等有毒有害气体；工作面投产后，矿压在线监测 系统未安装，采空区瓦斯抽放系统、工作面均压系统也未建成， 达不到回采前随时可以启用的要求。

　　（4）同煤集团及相关部门履行职责不到位。同煤集团未能 认真履行安全生产主体责任，在未取得采矿许可手续的情况下， 违规批准永煤公司长期无证非法开采石炭—二叠系煤层。相关部 门对 8106 综放工作面安全准入验收把关不严，在工作面注氮和 瓦斯抽放、束管监测、矿压监测等系统不健全、安全技术防范措 施不完善、达不到安全准入标准和条件的情况下，违规允许其通 过验收；日常对永煤公司安全检查工作不到位，回避 8106 综放 工作面不具备安全生产条件组织生产、违规布置两个工作面同时 生产等隐患和问题。

　　1.林金雨，男，1982 年 4 月出生，党员，永煤公司综 采一队队长，负责综采一队全面行政工作。在 8106 综放工作面 尚不具备安全生产条件的情况下违规组织生产；违规安排 8106 综放工作面与同一盘区同一煤层同一翼布置的 8103 综放工作面 同时生产；事故发生后修改当班作业人员入井工票信息。对事故 的发生负有主要责任，对事故瞒报负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 一条第（一）项 ①、十二条第（一）项和第（七）项 ②、第十三条 第（二）项 ③，建议：给予撤职处分。

　　2.李 宝，男，1974 年 7 月出生，党员，永煤公司综 采一队党支部书记，负责全队的党务工作。履行安全生产“一岗 双责”不力，对 8106 综放工作面在不具备安全生产条件下组织 生产、同一个盘区同一煤层同一翼布置 2 个采煤工作面同时生产 的违规行为监督不到位。对事故的发生负有重要责任。 依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条 ④，建议： 由所在党组织给予党内严重警告处分。

　　3.彭继峰，男，1973 年 12 月出生，党员，永煤公司通 讯科科长，负责矿井通讯和人员定位等信息系统的管理和维护工 作。事故发生后删除当班 2 名死者的人员定位信息。对事故瞒报 负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第（二）项，建议：给予撤职处分。

　　4.李 彬，男，1989 年 9 月出生，党员，永煤公司通 风区技术主管，负责束管取样气体数据的分析。未严格履行职责， 对束管取样检测报告中的气体异常情况没有认真分析。对事故的 发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予记过处分。

　　5.席利军，男，1967 年 4 月出生，党员，永煤公司生 产技术科科长，负责本科室全面工作。在 8106 综放工作面安全 预准入时作为牵头单位负责人，未严格履行职责，对工作面不符 合安全预准入条件情况失察；未严格执行 8106 综放工作面作业 规程和会审意见要求，工作面投产前未按规定安装矿压在线监测 系统。对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和第（七）项，建议：给予记大过处分。

　　6.池 哲，男，1981 年 3 月出生，党员，永煤公司安 监站第一副站长，负责全公司井上下安全生产综合监管工作。未 严格执行工作面作业规程和会审意见要求，对 8106 综放工作面 在不具备安全生产条件下组织生产的情况监管不到位；未有效制 止同一盘区同一煤层同一翼布置两个采煤工作面同时生产的违 规行为；事故发生后将 2 名死者从同煤集团总医院送至怀仁市殡 仪馆。对事故的发生负有主要责任，对事故瞒报负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和第（七）项、第十三条第（二）项，建议：给 予撤职处分。

　　7.杨雁忠，男，1971 年 12 月出生，党员，永煤公司董 事长助理兼通风区区长，负责全矿“一通三防”安全工作。未对 开采特厚煤层进行采空区“三带”划分，无法准确掌握采空区自 燃氧化带具置，防灭火注氮步距采用经验数值；未按照工作 面作业规程和会审意见要求，确保工作面回采前注氮系统具备正 常启用条件，对 8106 综放工作面不具备安全生产条件组织生产 监督不到位。对事故的发生负有主要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和（七）项，建议：给予撤职处分。

　　9.牛建平，男，1968 年 11 月出生，党员，永煤公司董 事长助理兼调度室主任，负责协调全矿生产、安全工作。对同一 盘区同一煤层同一翼布置两个采煤工作面同时生产的违规行为 未提出明确反对意见；对 8106 综放工作面在不具备安全生产条 件的情况下组织生产失察；未按规定及时上报事故情况。对事故 的发生负有重要责任，对事故瞒报负有主要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 一条第（一）项、第十二条第（一）项和第（七）项、第十三条 第（二）项，建议：给予撤职处分。

　　14.安宝宏，男，1969 年 5 月出生，党员，永煤公司党 委书记，负责公司党务工作。没有认真履行“党政同责、一岗双 责”的安全生产监督管理职责，对 8106 综放工作面在不具备安 全生产条件下组织生产、违规在同一盘区同一煤层同一翼布置两 个采煤工作面同时生产的情况失察；事故发生后未认真督促主要 负责人按规定及时上报事故情况。对事故的发生负有重要责任，对事故瞒报负有重要责任。 依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条，建议： 由所在党组织给予党内严重警告处分。

　　15.段继伟，男，1985 年 8 月出生，党员，同煤集团综 采办公室现场管理科副科长，负责对 8106 综放工作面安全准入 中生产现场方面的验收工作。未严格履行职责，在 8106 综放工 作面未安装矿压监测系统的条件下，违规同意其通过安全准入验 收。对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予警告处分。

　　16.顾 冲，男，1987 年 10 月出生，群众，同煤集团通风 处标准化科副科长，负责对 8106 综放工作面安全准入中“一通 三防”方面的验收工作。未严格履行职责，在 8106 综放工作面 注氮系统不可以使用的情况下，违规同意其通过安全准入验收。对 事故的发生负有主要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予记过处分。

　　17.张文阳，男，1984 年 9 月出生，党员，同煤集团生 产技术处副主任工程师，牵头负责对 8106 综放工作面的安全准 入验收工作。未严格履行职责，对 8106 综放工作面未安装矿压 监测系统、注氮系统不能使用等情况失察，违规同意其通过安全 准入验收通过。对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予记过处分。

　　18.王建峰，男，1986 年 12 月出生，党员，同煤集团 安全监管五人小组管理部直属二组组长，负责对永煤公司做日 常安全监督检查。对永煤公司 8106 综放工作面在不具备安全生 产条件下组织生产、在同一盘区同一煤层同一翼布置两个采煤工 作面同时生产等违规行为监督检查不力。对事故的发生负有重要 责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（一）项和第（七）项，建议：给予记过处分。

　　19.穆 仲，男，1971 年 4 月出生，党员，同煤集团安 全监管五人小组管理部常务副部长，负责管理部日常工作。对永 煤公司 8106 综放工作面在不具备安全生产条件下组织生产、在 同一盘区同一煤层同一翼布置两个采煤工作面同时生产等违规 行为失察。对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予警告处分。

　　20.谷建斌，男，1972 年 3 月出生，党员，同煤集团安 全管理监察局监察二处处长，负责对永煤公司进行安全监督检 查。对永煤公司 8106 综放工作面在不具备安全生产条件下组织 生产、在同一盘区同一煤层同一翼布置两个采煤工作面同时生产 等违规行为监管不力。对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予警告处分。

　　21.王子邦，男，1971 年 3 月出生，党员，同煤集团通 风处处长，负责通风处全面管理工作。未严格履行职责，对 8106 综放工作面在注氮系统不能使用的情况下违规通过安全准入验 收失察；对永煤公司“一通三防”工作监督检查不到位。对事故 的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十 二条第（七）项，建议：给予警告处分。

　　3.永煤公司在自身批准开采煤炭资源已经枯竭的情况下，违 反《矿产资源法》和《煤炭法》等法律规定，拒不执行监管监察 部门行政处罚决定，长期无证非法开采石炭—二叠系煤层，并在 非法开采期间发生生产安全责任事故。建议提请大同市人民政 府，依据监管职责和管理权限，对永煤公司依法实施关闭；对其 涉嫌非法采矿事项，交由具有管辖权限的自然资源管理部门依据相关法律法规予以处理。

　　同煤集团和各职能部门以及永煤公司必须严格遵守国家关 于煤矿企业安全生产方面的各项法律法规和规章规定要求，坚持 “安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线” 意识和“底线”思维，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落 实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿安全生产工作持续、 健康发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞， 完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故。

　　1.同煤集团要深刻吸取这起事故的沉痛教训，全面提高依法 办矿意识，认真落实安全生产主体责任和各项责任制规定，严格 遵守和贯彻执行国家关于煤矿安全生产方面的法律法规和规章 规定，不断提高所属煤矿依法办矿、各职能部门依法管矿的意识 和能力。

　　2.同煤集团要认真吸取永煤公司事故教训，立即安排所属各 开采石炭系特厚煤层煤矿进行自查自检，组织相关职能部门进行 检查验收，凡是存在工作面注氮、抽采、束管监测、矿压监测、 均压通风等系统、综合防灭火措施以及其它相应安全技术措施不 完善、不可靠的，违规多头布置采煤工作面的要一律坚决停下来， 待彻底消除隐患、经组织验收符合规定要求后方可恢复生产作 业，坚决防止类似事故的再次发生。

　　3.同煤集团各开采石炭系特厚煤层煤矿要进一步提高对特 厚煤层自燃氧化和发火危险性的认识程度，切实严格制定、坚决 贯彻落实各项行之有效的特厚自燃煤层防灭火技术和管理措施， 认真开展采空区“三带”划分、综合防灭火措施效果检验、采空 区气体变动情况化验分析、顶板初次来压和周期来压预测预报等 基础性工作，一旦出现异常情况要立即采取相应的应对措施，不 断从源头上防范和消除采空区煤炭自燃氧化这一影响安全生产 的隐蔽致灾因素。

　　4.同煤集团及相关职能部门要进一步规范和完善开采特厚 自燃煤层工作面顶抽巷的设计和管理工作，按照《煤矿安全规程》 等相关要求不断健全顶抽巷抽采系统和安全设施的标准和规定， 进一步提高抽采实际效果；积极采取措施，加大对开采特厚自燃 煤层的矿压显现和水、火、瓦斯治理方面的技术研究，不断健全 完善特厚自燃煤层开采期间防治瓦斯、防灭火的技术标准体系。

　　5.同煤集团各开采石炭系特厚煤层煤矿在日常工作中要切 实加强对安全监测监控系统的升级和管理工作，按规定安装一氧 化碳、氧气、风速、温度等各类传感器，实时掌握各项数据的变 化情况；工作面进行回采必须同步使用可靠的注氮系统，严格落 实以注浆系统和采空区注氮为主的各项综合防灭火措施；必须认 真完善和改进采空区气体成分束管监测监控系统，合理确定不同 发火标志性气体的临界值，实现连续监测和分析化验，有效防范 和准确掌握采空区遗煤自燃氧化的实际状态；必须严格落实工作 面水预裂放顶、初次来压和周期来压期间顶板管理的相关制度和 措施要求，通过顶板在线监测系统加强对工作面矿压变动情况的 观测和来压预报工作；必须加大对采空区遗煤自燃发火等各类致 灾因素的预判和分析工作，制定并通过演练不断完善应急救援预 案，做到防患于未然。

　　6.同煤集团作为煤矿安全培训的责任主体，要切实履行好主 体责任，主动配合并切实加强与煤矿安全培训主管部门、煤矿安 全培训机构的联系与沟通。相应的煤矿安全培训主管部门、煤矿 安全培训机构在对煤矿企业从业人员进行各类安全培训、考核时 要在准入环节严格把关，认真执行《煤矿安全培训规定》（原国 家安全生产监督管理总局令第 92 号）中“煤矿企业是指在依法 批准的矿区范围内从事煤炭资源开采活动的企业，包括集团公 司、上市公司、总公司、矿务局、煤矿”的规定要求，对于不在 批准的矿区范围内从事煤炭资源开采活动的煤矿，建议禁止其相 应人员参加培训与考核。